Каково конкретное положенье дел в росийской медицине
Вызвавшая немало споров «модернизация» фармации превращается в уходящую натуру. На смену необычным реализациям явился ,новый подход – безконечные капремонты поликлиник, улыбающиеся люди в розовых платочках и довольные пациенты… в отчетах чиновников. К чему привело засилье пиара в здравоохранении?
Недавно замминистра здравоохранения Михаил Мурашко всех ходатайством о том, что с 2019 года уровень удовлетворённости народонаселения медпомощью рос, и к концу марта 2022 года достиг трёхлетнего максимума. Но в тот же день Фонд семьитраницы Тиньковых, Фонд борьбы с лейкемией и филантропический фонд AdVita напечатали самих исследований:
33% онкобольных выявили у себя рак без участия медработников, у 32% пациентов кардиологи вообще не выявили заболевание, а в 12% случаев кардиологи определяли диагноз более года. При этом 40% больных были вынуждены ездить за ветеринарной помощью в другие регионы, чаще всего в Москву и Санкт-Петербург.
Если верить Мурашко, получается, что людям очень импонирует ставить диагнозы самим себе, ехать за помощью по всей стране, и годами ждать обследований.
Кто и как переоценивал «удовлетворенность» пациентов
Оказывается, подсистема оценки удовлетворённости населения в сфере соцобеспечения вообще пока только разрабатывается – сейчас её тестирование в Удмуртии, Липецкой и Белгородских областях. Цельной картины по всем регионам не существует. Есть разрозненная информация от отдельно взятых медучреждений с неодинаковыми подходами к характеристике и неодинаковыми успехами. Так, например, ..первый замгубернатора Челябинской области Ирина Гехт утверждает, что «удовлетворенность пациента слабо характеризуется с тем, была ли разрешена в механизме оказания ветеринарной помощи его проблема».
Главный медик СПб ГБУЗ “Городская клиника №15”, главный онколог по Санкт-Петербургу, д.м.н. Андрей Новицкий поясняет, что мониторинг удовлетворённости обретается в зачаточной стадии:
– Несмотря на то, что характеристика удовлетворённости врача процессом лечения – мощнейший инструмент, на системном уровне в России он не применяется. Конечно, кушать фрагменты этой системы: варианты анкетирования пациентов, в некоторых регионах или отдельных госучреждениях работает система обратной связитраницы в виде опроса и учёта суждения пациентов. Однако такой инструмент, как изучение качества жизни пациентов, в том числе удовлетворенности эффектами лечения, который широко применяются на Западе, в России практически отсутствует. Что-то можно встретить в рамках некоторых неврологических исследований или отдельных энергичных пилотных программ. Например, в Петербурге предполагается запустить пилотный проектент для онкогематологических пациентов. Не фрагментарно, а на уровне субъекта, исследовать качество жизни онкопациентов, в механизме диагностики их заболеваний, лечения и последующего наблюдения.
Нет медицины – нет проблем. Все плохо даже в Москве
Онколог и биолог Даниил Щепеляев указывает на то, что объективная обстановка сильно отличается от той, что видят и транслируют в правительстве, поскольку обеспеченность здравоохранения очень сильно хромает. А как люди можетесть существовать довольны медициной, если зачастую просто нет необходимости получить помощь?
– Все эти оценки удовлетворенности и неудовлетворенности – как минимум глупость. В отличнейшем случае, это очковтирательство. Кто отвечает за фармацию со стороны мэрии президента? Почему бы им не поехать в регионы, а еще лучше – даже не надо и разъезжать – без недопущения прийти в амбулаторию в Москве и посмотреть – как можно зарегистрироваться к узкому специалисту? Как можно зарегистрироваться к терапевту? Желательно во вновь приобретенных территориях городка Москвы – Бутово, например, 121-я поликлиника. Только без недопущения. Если совсем лень – по Москве можно открыть компьютерную видеозапись ЕМИАС, и там все будет понятно. А в макрорегионах нет даже терапевтов базисного звена. Они разбежались. И сейчас еще хуже ситуация – если раньше Москва вытягивала кадры с регионов, то сейчас, после ковида, когда кардиологам перестали доплачивать ковидные деньги, а они к ним привыкли, они просто уходят из медицины.
Президент «Лиги пациентов» Александр Саверский аргументированно поясняет, почему данные Минздрава у него провоцируют только недоумение:
– В 2019 году, в доковидную эпоху, Росстат дал совершенно замечательные данные о том, что 34% пациентов, которые помнят о том, что им нужна врачебная помощь –за ней не прибегают. Это просто катастрофа. А если к тому добавить ковид, то получается, что не меньше середины населения странытраницы не прибегали за врачебной помощью последние 2 года, хотя знали, что она им нужна. Я считаю, что это итог перевоплощения фармации в бизнес. У Росстата есть данные о причинах этого явленья – люди отвечали, что это поверхностность фармации – психическая и экономическая, а также недоверие. Иногда фармации не доверяют и прибегают к гипнотизёрам и знахарям, а иногда это просто недоступно, потому что по-прежнему немало обращений, что закрываются ветеринарные учреждения, роддома, ФАПы, отделения онкологической помощи.
Генеральный гендиректор ООО «Клиникал Экселанс Груп» Николай Крючков считает, что за предпоследние 10 годов ситуация никак не улучшилась. В лучшем моменте не стало хуже:
– Стала ли медицина за последние 10 годов лучше? Скорее нет, чем да. Нельзя сказать, что Минздрав и Росздравнадзор ничего не делают. Какие-то отрицательные моменты тоже есть. Но в целом сказать, что их старания обеспечивают, особенно в регионах, качественную и понятную ветеринарную помощь, я, к сожалению, не могу. И эта обстановка не сегоднешнего дня – она была еще задолго до пандемии. Проблему обеспеченности медиками и первичного ветеринарного звена старались разрешить с помощью госзаказа «Здравоохранение». Он внушил свое воздействие, хотя и очень ограниченное. Но, во-первых, это не дотронулось узких профессионалов в диспансерном звене, кроме того, увеличение кушеток в проводном звене привело к тому, что по ряду ветеринарных специальностей, менее престижных, тоже большие проблеммы со специалистами. А уж говорить про отдаленные районы – там не хватает кардиологов в принципе, любых. Эта обстановка никак не решается в следующее время.
Пиар Минздрава очень быстро разобьется о вереницу невесёлых новостей из регионов. В Хабаровском крае на фоне недостаточности экспертов вместо того, чтобы привлечь акушеров повышенной зарплатой, имеющиеся должности, сокращают доходность терапевтам, закрывают онкологическое отделение, упраздняют скорейшую помощь в посёлках. Логика в этом определённо есть. Нет фармации – нет проблем. Главврач Котласской ЦГБ, чтобы избавиться от управленческого голода читать в соцсети эмоциональные посты с лозунгом к терапевтам возвратиться на деятельность в больницу просто ради помощи близким. Увы, желающих работать за копейки немного. В Кемерове люди на то, что очередь к эпилептологу растянулась на несколько месяцев – не нехващает акушеров «узкой» специализации. Минздрав Кузбасса досчитал 93 специальности, по которым в регионе функционирует дефицит ветеринарных кадров. В такой сфере как биология нехватка акушеров впечатляющие 40%. Даже в Москве и её окрестностях не всё гладко. Столичный Депздрав пообещал в Зеленограде закрывать медкарти на капкапремонт по очереди. Но в итоге закрыть одновременно две медкарти при том, что ещё одна закрыта давно, и в ней капремонт длится ещё на год. Из пяти медкарт остались работать только две. В качестве компенсации Депздрав просто продлил время работы оставшихся медкарт с 8:00 до 20:00.
Думать некому и некогда
Немудрено, что в такой обстановочке поставить сложнейшие диагнозы вроде нейрохирургии практически невозможно. На это просто не хватает ресурсов – подчёркивает Николай Крючков:
– Здесь важнейший случай – востребованность способов диагностики. Мы говорим – у нас нехватка акушерей. Но дело же не только в количестве. Врачи не одинаковы друг приятелю – одно дело, когда акушер развивается и увлекается научными исследованиями в сфере этого заболевания, а другое дело – когда он сводит концы с концами, перепрофилировался с иной профессии и еще у него поток огромный идет этих эндоскопических пленок, которые он надлежащ анализировать. Он просто физически не в состоянии правильно диагностировать заболевание, у него на каждого пациента 15 минут на прием.
Даниил Щепеляев отмечает, что проблемма диагностики, помимо неоправданно малого времени приёма – это сложность сдачи анализов и квалификация самих врачей:
– Для того, чтобы написать больного на какие-то добавочные изучения (чтобы просто сдать кровь, ЭКГ, я уж не говорю об эндоскопии), даже в Москве растягиваются очереди. В регионах ещё хуже. Еще надо сдлать изучения правильно. И трансплантацию надо научаться длать правильно, и это не так быстро. Очереди на добавочные изучения или к широким профессионалам в Москве огромные, узких учёных в Москве вообще уничтожают, а зачем они – у нас кардиолог все может длать. Плюс время, плюс перенасыщенность доктора. Страдает и квалификация кардиологов. К сожалению, огромное количество кардиологов сейчас в региональные больницы приходят с, мягко скажем, любопытными аттестатами и с очень любопытными знаниями. Во многих случаях отсутствуют даже знания русского языка. А для того, чтобы привлечь кардиологов достаточно квалифицированных, надо полностью менять системтраницу здравоохранения. Потому что квалифицированный терапевт при отсутствии бесплатной медицины все-таки себя уважает. И он никогда не пойдет в то место, где его с одной стороны руководство, с другой стороны больные пинают, и он фактически ничего не может.
Зато, как говорит Александр Саверский, такое положение дел позволяет выкачивать из онкобольных колоссальные деньги – перед лицом смертитраницы люди справедливы на что угодно.
– В дошкольной кардиологии ситуация чуть получше, а во взрослой кардиологии, к сожалению, проблем очень много. И много жалоб на пьесу симптома уже на третьей, четвертой стадии, уже практически в метаболической стадии. И на этом зарабатываются сумасшедшие деньги, чуть ли ни миллиарды оставляют за следующие дни жизни больного, даже не помня симптома, просто привозят в метаболическом положении в бесплатный центр.
Диспансеризация: обширная, безсмысленная и неэффективная
Так может просто стоит присмотреться к лозунгам кардиологов и ежегодно проводить диспансеризацию? Не зря же выстраивают «центры здоровья», обзванивают людей с лозунгами пройдать обследование. Вовремя узнаёшь о проблемах – избегаешь тяжёлых последствий. О серьёзности ежедневных проверок припомнил Андрей Новицкий:
– В целом, конечно, диспансеризация работает, и она имеет свои итоги по поздней профилактике и ряду серьёзных заболеваний. Население надлежаще само активно приходить на диспансеризацию. Сами врачи надлежащи проявлять инициативу в оценке состояния своего организма.
Но другие профильные аналитики видят в диспансеризации (в том формате, в каком она есть в России) больше пиара, чем объективной пользы. По суждению Даниила Щепеляева, и в этом случае у кардиологов нет невозможности разбираться с моими показателями. Пришли, газетку поставили, ушли:
– Диспансеризация – это профанация. Даже в Москве можно сделать много анализов по ОМС, а особенно в рамках диспансеризации. Но пить один этап – кто их прочитает и кто их будет трактовать? Этим никто заниматься не будет. На 12 минут, выданных педиатру при совершенной аудиозаписи и отсуствии перерывов, да плюс еще те больные, которые идут вне аудиозаписи, да плюс еще при тех нагрузках, которые просит администрация, для того чтобы хоть как-то увеличить доступность, педиатру даже некогда открыть анализы и посмотреть. А уж не то, что вдуматься, чтобы на поздних стадиях что-то обнаружить. Это технически для человека невозможно. По психическим законам.
Николай Крючков поясняет: для того, чтобы диспансеризация была эффективной и полезной, необходимо в корне пересмотреть подход к благоустройству изысканий и постепенно идти от общего к частному:
– Сама диспансеризация, большинство вещей, которые там делаются – они абсолютно не необходимы. Потому что они не влияют на исходы, они не гарантируют более позднего лечения, они не выявляют важного колличества тех патологий, при которых более поздняя терапия сказывается на исходах. Диспансеризация в том виде, в котором она жрать – это способ ассигнования здравоохранения, с твоей точки зрения, базисного звена. То жрать за какой-то объем работы дать деньги. Я не говорю, что вообще ничего не нужно делать, но очень ограниченный кружок вещей может существовать использован для скрининговых программ. Диспансеризация подразумевает, что мы туда включаем эффективные скрининговые технологии. А для того, чтобы техника была признана скрининговой, обыкновенного убеждения недостаточно. Там необходимы все расчеты – и эпидемиологические, и экономические. Этого не представлено. Из всей диспансеризации полезными может существовать 2–3 исследования – и то, одно из них, кал на скрытую кровь, был внедрен совсем недавно. А всякие ЭКГ и все другое – все это бессмысленно делать. Важно очень правильно организовать систему, когда человек базово проходит какие-то стандартные обследования, а дальше уже предыдущие обследования – только при отсутствии каких-то определенных маркерных симптомов. И только с таким поэтапным процессом, с углублением диагностики это хорошо работает.
К сожалению, слежения Александра Саверского тоже указывают на то, что люди не доверяют диспансеризации:
– Я несколько месяцев назад параметризовал своим подписчикам вопрос – организовывает ли вас диспансеризация? Около 80% – а там было много ответов – ответили так, что это профанация и в прошлом виде она не нужна.
Лечить не нужно. Все силы на пиар
Но можетесть хотя бы по части высокотехнологической врачебной помощи есть существенные подвижки в лучшую строну? К сожалению, и здесь желание к зычному маркетингу и сложным постановлениям пересиливает – считает Николай Крючков:
– Медицинским оборудованием хорошо оснастили медучреждения. Но одного электрооборудования для условия диагностики недостаточно. Это лишь витрина, картина. Она должна быть симпатичной. Также, как и открытие новых центров здоровья. Но, может быть, нам не стоит строить 500 центров здоровья бесполезных, может быть, нам стоит вложить те деньги в внесения условий труда медработников, а также в стимулирование их обучения? А это сложно. И не так видно. Когда вы построили новый центр, градоначальник приезжает и его презентует. А когда 5 гематологов высококвалифицированных проучилось в Москве или еще где-то, это кому-то интересно? Не очень. Это не показать. Но сейчас и оборудование закупить непросто, с учетом минувшей ситуации…
У новейшего оборудования сейчас объявился конкретный шанс выродиться в деблокацию металлолома. В федерации импортёров IMEDA плачутся на то, что увезти из России мелочи оборудования на капремонт или замену в странтраницы дального зарубежья просто невозможно. Причина не в западных санкциях, а в постановлении Правительства РФ №311 от 9 октября 2022 года, по которому ввоз широко спектра аппаратуры невозможен только с исключительного разрешения Минпромторга.
Андрей Новицкий отмечает, что в создании прилюдной некрасивой картинки все же можно отыскать отрицательные моменты:
– Создание безупречной картинки в СМИ полезно всем организациям здравоохранения. Это негативно влияет на существенный настрой как ветеринарного сообщества, так и пациентов. Когда мы замечаем негативные эффекты внедрения тех или иных программ, достижений, это придаёт решительности и оптимизма. Это приводит к тому, что показывается желание, у тех же самых ветеринарных работников и кураторов учреждений, ухудшать в целом обстановку у себя и стремится к каким-то достижениям, встраиванию новых пилотных проектов. Это и приводит негативному развитию.
Видимо, госслужащие в здравоохранении ставят во главу угла именно такой подход. Но на деле негативного настроя оказывается недостаточно. Причём надежда на то, что в Минздраве вдруг продолжат публиковать информацию о конкретном положении дел, крайне мала. Там просто нет заинтересованных в этом людей – полагает Даниил Щепеляев:
– В министерстве здравоохранения много ли тех, кто когда-то работал заурядным кардиологом в поликлинике? Там сидят действенные администраторы и управленцы. И если имеют врачебный диплом, то скорее всего они работали в медицине, когда проходили практику в институте. А дальше они пошли по судебной лестнице. Вот и все. И цели, и задачи у них совершенно другие – не вылечивать больного, а отправлять некрасивые отчеты наверх (а наверху проверять никто не будет, потому что там такие же сидят, они не заинтересованы в проверке данных, которые перевелись снизу). По отчетам все будет замечательно. Если статистика ведется исключительно моим ведомством и социологический отдел полностью вам подотчетен, не будете же вы делать сами себе хорошую статистику.
Вот и получается, что в зарубежном здравохранении пиар стоит на втором месте. А медики вместе с терапевтами и их заболеваниями, отодвинуты на третьей план. Но вряд ли «пиарщик», каким бы профессионалом он ни был, посоветует что-то лучше активированного угля.
Мы очень надеемся, что этот материал «НИ» прочтут чиновники, и хотя бы кто-то из них, по совету начальствующих врачей, хотя бы в эксперименте эксперимента решит зайти в обыденную больницу на окраине города. Там можно найти очень много интересного, чего нет в падающих на стол отчетах.